Т. Омаров, М. Гусейнова, З. Джафарли

Азербайджанский медицинский университет, отделение хирургических болезней I;

Модерн-госпиталь, отделение бариатрически-метаболической хирургии, Баку, Азербайджан

Резюме

Цель исследования: Сравнительный анализ резекции антрального отдела при продольной резекции желудка у больных с предельным ожирением.

Материалы и методы: В работу вошли результаты 128 операций sleeve gastrektomy, проведённых в 2012-2019 годах у больных с ожирением [средний возраст – 30 лет; средний весовой индекс тела – 54,2кг/м2]. В I группу вошли 68 (53,1%) больных, перенёсших стандартную лапароскопическую продоль- ную резекцию желудка (sleeve qastrektomiya – SQ), а II группу составили 60 (46,9%) больных, которым во время стандартной продольной резекции же- лудка одновременно была выполнена резекция антрума для формирования еще меньшего размера желудка.

Результаты: В первые 6 месяцев у 68 (53,1%) больных, перенёсших стандарт- ную лапароскопическую продольную резекцию желудка, сбросили в среднем 39,5±11,5 кг веса, а это явилось 65-50% лишнего веса и 28-40% от общего веса больного. А у 60 (46,9%) больных, у которых было формировано уменьше- ние размеров желудка с антрумэктомией, эта разница составила 44,0±13,0 кг. В I группе стандартной лапароскопической продольной резекцией желудка (sleeve qastrektomiya – SQ) в первые 12 месяцев после операции потеря веса наблюдалась в общем 62,0±7,5 кг, а во II группе, которым выполнена sleeve гастрэктомия + антрумрезекция, эта цифра была 73,0±8,0 кг. К концу перво- го года составление изменения соотношений процента лишних килограммов 43,4% показывает эффективность метода. Полученные результаты у всех этих больных основываются на наблюдения, полученные в течение 36 меся- цев. Динамика наблюдения в течение 12 месяцев показала исчезновение при- знаков жировой дистрофии у всех пациентов.

Заключение: При  модифицированной  операции  по  уменьшению  желуд-  ка (sleeve гастрэктомия) у больных с предельным ожирением потеря веса и выздоровление от сопутствующих заболеваний в сравнении со стандартной группой происходит более эффективно и быстро.

Введение. В настоящее время увеличивается чис- ло людей с избыточным ожирением. Исследователи связывают это с малоподвижностью, принятием вы- сококалорийной пищи, гормональными изменения- ми и другими причинами. В последние десятилетия проведенные исследования показали, что распро- страненность ожирения среди населения приобрели вид эпидемии. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в 2025-м году у 50% женщин и у 40% мужчин есть вероятность проявления морбид- ного ожирения или предельного ожирения.

В структуре предельного ожирения основное ме- сто занимает 2-й тип сахарного диабета, артериаль- ная гипертензия, дислипидемия. Метаболическое ожирение (МО) и метаболический синдром (МС) на- ряду с негативным действием на жизненное качество ещё характеризуется высокой летальностью. Все пе-

речисленное доказывает важную медицинско-соци- альную пользу проблемы. В настоящее время в ле- чении МП и МС бариатрическая хирургия приобрела приоритетное направление [1, 2]. Ожирение, являясь хроническим, мультисистемным заболеванием, быва- ет причиной появления многих проблем в человече- ском организме. Эта патология является одним из по- степенно растущих серьёзных медицинских проблем, особенно, в развитых странах. II тип диабета, гиперто- ническая болезнь, нарушения венозного кровообра- щения, гиперкоагулопатии, жировая дистрофия неал- когольного происхождения, пороки репродуктивной системы являются основными осложнениями [3, 4].

В начальной стадии лечения болезни определя- ются методы консервативной коррекции. Но практи- ка показывает, что при развитии предельного ожи- рения методы лечебной коррекции не бывают столь

удовлетворительными и появляется нужда в доста- точном материальном расходе и продолжительном наблюдении [5]. В связи с этим в настоящее время уделение повышенного внимания к бариатрической хирургии связано не только методикой уменьшения веса у предельно тучных больных, а также более важ- но лечение, в первую очередь, сахарного диабета II типа и его ассоциаций.

Бариатрическая хирургия является не только коррекцией МО и его ассоциаций, а также она улуч- шает жизненное качество и сроки его продолжи- тельности. Лечение основного состава МО и МС ба- риатрическим вмешательством обеспечивает более быструю адаптацию к обществу с новым подходом. Поэтому распространённая «эпидемия» на фоне МО делает её коррекцию новыми методами более акту- альной. Соответствующе в хирургической практике эндовидеохирургическая технология упорно разви- вается и широко применяется. В последние десятиле- тия быстро внедрились лапароскопические методы в бариатрическую хирургию и малоинвазивные и мало травматичные вмешательства улучшили медицин- ско-социальное состояние в хирургическом лечении. При таком положении увеличиваются показания к хирургическому лечению.

В настоящее время с целью увеличения рацио- нальности лечения предельного ожирения приме- няются различные виды бариатрических операций. Относительно недавнее начало хирургического ле- чения этой патологии вызвало интерес изучения ре- зультатов лечения в различных аспектах [6-8].

Фундаментальная концепция самого эффектив- ного лечения ожирения бариатрической хирургии является уменьшение аппетита и усвоения пищи желудочно-кишечной системой, а это осуществля- ется применением одного или обоих принципиаль- ных путей: уменьшение всасывания через кишечник (операции мальабсорбции) и уменьшение желудка (рестриктивные операции) или симбиозные опера- ции, включающие одновременно оба метода. В хирур- гии ожирения целью является наряду обеспечением идеальной потери веса оказание помощи лечению сопутствующих болезней [7, 9]. У большинства боль- ных, которым применены хирургические процедуры против ожирения среди бариатрических методов, предпочтение отдается трубчатой резекции желудка

  • sleeve гастрэктомии.

Цель исследования: Сравнительный анализ при- менения различных методик операций по стандарт- ной продольной резекции желудка (sleeve qastrektomy

  • SQ) у больных с предельным ожирением.

Материал и методы. В работу вошли результа- ты 128 операций sleeve gastrektomy, проведённых в Модерн-Госпитале и в учебно-хирургической клини- ке  Азербайджанского  медицинского   университета в период с 2012 по 2019 год у больных с ожирением [средний возраст — 30 лет; средний весовой индекс тела — 54,2 кг/м2].

Хирургические показания установлены по крите- риям IFSO (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders2006) Бариатрической хирургии. Отмечены масса тела до операции, индекс массы тела (ИМТ) и сопутствующие заболевания. До операции всем больным проведены гастроскопия для обследования желудочно-кишечной системы и ультрасонография для выявления патологии печени, желчных путей. В предоперационном периоде всем больным проведена консультация пульмонолога, кардиолога, диетолога, психолога и эндокринолога, одновременно оценен анестезиологический риск.

До и после операции применен фракционный ге- парин, до операции на больного одеты чулки варис, добавочно использованы динамические ножные мас- сажёры. До операции по одной дозе и после операции в двух дозах назначены антибиотики цефалоспори- новой группы.

Проведённые операции по технической модифи- кации разделены на две группы. В I группу вошли   68 (53,1%) больных, после стандартных мероприя- тий перенесших стандартную лапароскопическую продольную резекцию желудка (sleeve qastrektomiya

  • SQ), произведена резекция с 36 Fr калибрационной трубкой, на 4-6 см проксимальное от пилорического сфинктера (это относится к начальным годам при- менения нами операций). В результате формирован желудок в объёме 120-140 мл. II группу составили 60 (46,9%) больных, которым выполнена стандартная лапароскопическая продольная резекция желудка (sleeve qastrektomiya — SQ) + резекция антрума. Про- изведена резекция антрума с 32 Fr калибрационной трубкой на 2-3 см проксимальной части пилориче- ского сфинктера. В результате формирован желудок 80-90 мл. В послеоперационном периоде больные находились в течение 1-3 дня. Техника операций по всем группам проведена по международным стандар- там. Но во II группе лапароскопическая продольная резекция желудка (sleeve qastrektomiya — SQ) немного технически отличилась. По данным мировой литера- туры применение калибрационной трубки 32-42 Fr не влияет на 6 месячной потере веса, несмотря на эти данные всё же мы советуем применить 32 Fr из-за от- далённых благоприятных результатов.

Просматривая современную литературу можно отметить, что резекцию надо выполнять на расстоя- нии 4-6 см от пилорического сфинктера. Во время на- ших операций с 32 Fr калибрационной трубкой и на 2 см расстоянии от пилорического сфинктера в обла- сти антрума параллельно телу желудка и малой кри- визне ко дну (fundus) желудка выполняется резекция. В результате применения этих 2 методов мы форми- руем более меньшего обьема желудок, в результате добиваемся ещё более серьёзной и продолжительной потери веса. В следующем этапе вводится в просвет желудка метиленовый синий и контролируется ли- ния степлера. Во время операции для контроля кро- вотечения и уменьшения до минимума риск просачи-

вания зашивается степлеровая линия (иногда вместе с оментопекцией). Применение оментопекции пре- дотвращает в дальнейшем перекрут культи желудка оставшейся приблизительно диаметром 1 см и пре- следует цель максимального контроля просачивания степлеровой линии.

Для профилактического контроля просачива-  ния линии степлера всем больным ставится дренаж. Операция заканчивается удалением резецирован- ного желудка через 15 мм диаметровый троакар. В связи отличающейся технической модификацией сравнительно анализированы послеоперационные трудности до операции, и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. В динамики также наблюдены ИМТ, гипертония и проведены специальные обследования жировой дистрофии печени.

Результаты и их обсуждение. Из включенных в исследование 128 больных с предельным ожирени- ем [средний возраст — 30 лет; индекс средней массы тела — 54,2 кг/м2] 98 (76,6%) являлись женщинами,

30 (23,4%) мужчинами. У 47 (36,7%) больных отме- чен II тип диабета и преддиабет, у 33 (27,9%) больных гипертензия, у 22 (17,2%) больных синдром сонных апноэ и у 20 (15,6%) женщин гормональная дисфунк- ция, связанная синдромом поликистозных яичников, одновременно у 8 (6,3%) мужчин недостаточность половой функции, у 17 (13,3%) – дегенеративный остеоартрит, у 1 (0,8%) больного – хроническая об- структивная  легочная  болезнь,  у  3  (2,3%) больных

– состояние после коронарного стенда в связи с ише- мической болезнью сердца и почти у всех больных (98%) выявлено ожирение IV степени.

У 3 (2,3%) больных оперативные вмешательства были проведены открытым способом, а у других 125 (97,7%) пациентов – лапароскопическим методом. Продолжительность операции в среднем составила 2,5±0,5 часов, больные в клинике находились в сред- нем 2,5±0,5 койко-дней. Летального исхода не наблю- далось. 1 (0,8%) больному через 4 дня после операции выполнена повторная операция по поводу недоста- точности анастомоза, а у 1 (0,8%) больного на сле- дующий день была отмечена гипотензия, проведена коррекция инфузионной и медикаментозной тера- пией. В 2 (0,8%) случаев через 3 дня после операции, и в 1 (0,8%) случае через месяц появилась дисфагия и проведена коррекция консервативным лечением, при эндоскопии не выявлено механического суже- ния. Через 3 месяца без лечения состояние больного нормализовалось.

У наших больных во время 6 месячного контроля отмечена положительная динамика и к концу 12 меся- ца за исключением 1 больного получены нормальные показатели. У 1 (0,8%) больного через 5 дней после операции произошла несостоятельность анастомоза в фундальной части желудка. Больной срочно госпи- тализирован, на фоне соответствующей интенсивной терапии перкутанно дренированы подпеченочная и левая поддиафрагмальная области. В последующий

день поставлен полный закрытый бариатрический стенд, через 3 дня пациент под амбулаторно-дина- мическим наблюдением выписан домой. После 5-ти недельного динамического контроля стенд удалён, и последующий период прошёл без осложнений.

Через 2 месяца после операции у 8 (6,3%) боль- ных наблюдался гастроэзофагиальный рефлюкс, у 1 (0,8%) больного демпинг синдром. В послеопераци- онном периоде в первые 90 дней проводилось лече- ние соответственно блокаторами протоновой помпы, нейтрализаторами кислот и применением диетиче- ских процедур. В первые 6 месяцев больные I группы после стандартной лапароскопической продольной резекции желудка (sleeve qastrektomiya — SQ) потеря- ли приблизительно 39,5±11,5 кг. У больных II группы с формированием более малых размеров желудка по- теря веса составила в среднем 44,5±13,0 кг. Но у боль- ных I группы после стандартной лапароскопической продольной резекции желудка (sleeve qastrektomiya

— SQ) в последующие 6 месяцев в сравнении первыми 6 месяцами индекс потери массы постепенно умень- шился, и этот показатель составил 22,5±4,5 кг.

У больных II группы с формированием более ма- лых размеров желудка и резекцией антрума эта циф- ра в сравнении со стандартной группой была более эффективной и составила 28,5±6,5 кг. Через 12 ме- сяцев в первой группе потеря веса, в общем, была 62,0±7,5 кг, а во второй группе – 73,0±8,0 кг.

Наряду с этим в обеих группах больные, перенес- шие операцию Sleeve qastrektomy, после первых 3-х месяцев не нуждались в никакой витаминно-мине- ральной поддержке. Всем больным в первые 3 месяца проводились анализы крови, а при надобности прово- дилось витаминно-минеральное лечение парентераль- ным путем и через 12 месяцев в периоде postop каждые 3 месяца после анализа крови парентерально проводи- лась витаминно-минеральная поддержка. Учитывая всё это, во второй группе больных с формированием более малого размера желудка потеря веса и регрессия в сопутствующих заболеваниях в сравнении с I группой была более эффективной. К концу 12 месяца процент соотношения разницы лишнего веса составил 46,9%, а это показала эффективность данного метода.

Заключение. Рассматривая результаты прове- денных исследований можно придти к такому выво- ду, что при модифицированной операции по умень- шению желудка (sleeve гастрэктомия) у больных с предельным ожирением потеря веса и выздоровле- ние от сопутствующих заболеваний в сравнении со стандартной группой происходит более эффективно и быстро. После новой технической модификации операции sleeve гастрэктомии у больных с тяжелым ожирением удовлетворительная потеря веса и по- ложительная динамика ожирения и сопутствующих заболеваний, наряду с отсутствием отрицательного действия на витаминный баланс и отсутствием син- дрома малоабсорбции делает этот метод более на- дёжным.