Алгоритм ведения больных с дистальными повреждениями нервов верхних конечностей

Резюме

Цель исследования: Разработать алгоритм выбора оптимального метода реконструкции у больных с дистальными повреждениями нервов верхних конечностей.

Материалы и методы: Настоящая работа основана на опыте хирургиче- ского лечения 109 больных (129 нервных стволов) с полным перерывом срединного (63), локтевого (44) и лучевого (22) нервов на дистальном уровне.

Результаты: Разработанный алгоритм позволил оптимизировать показа- ния к выбору методики реконструкции, применительно к дистальным по- вреждениям и изучить отдаленные результаты.

Среди больных с подгруппой по срединному нерву во всех случаях были достигнуты положительные результаты. Несмотря на это качество восста- новления выше среди больных с экстренными повреждениями, больные после планового отсроченного шва нерва конец или аутонервной пласти- ки схожи по полученным результатам.

Заключение: В работе представлен алгоритм выбора оптимального спо- соба реконструкции в зависимости от интраоперационной картины по- вреждения с акцентом на фактор натяжения, который является основной причиной неудовлетворительных результатов. Применение алгоритма явилось предпосылкой для разработки новых методов аутонервной пла- стики с учётом анатомии дистальных разветвлений нервных стволов.

Ключевые слова: дистальные повреж- дения нервов, верхняя конечность, срединный нерв, локтевой нерв, лу- чевой нерв, экстренный шов нерва, плановый шов нерва, аутонервная пластика, алгоритм реконструкции нерва

Для цитирования: Одинаев М.Ф., Ходжаму- радов Г.М., Шаймонов А.Х., Гафур Н. Алгоритм ведения больных с дистальными повреж- дениями нервов верхних конечностей. Евразий- ский научно-медицин- ский журнал «Сино».

2020; 1-2: 58-63.

Актуальность. Травмы верхних конечностей ча- сто сопровождаются повреждениями нервов, вызы- вая большие социальные и экономические потери. На сегодняшний день не только диагностика повреж- дений нервов, но и хирургические аспекты лечения повреждений нервов продолжают развиваться [1-  3]. Повреждения нервов на уровне разветвления на конечные ветви представляют особую реконструк- тивную проблему и являются не менее значимой на современном этапе развития периферической нейро- хирургии [4, 5]. Несмотря на то, что многие аспекты реконструктивной хирургии нашли своё решение, со- четанные повреждения, позднее обращение, пересе- чения нервов в области сложной анатомической зоны повреждений являются конечные разветвления не- рвов, все еще продолжают ставить перед хирургами

новые задачи [2, 6, 7]. Литературный поиск показал, что до сих пор нет чётких показаний и до конца не найдены оптимальные методы реконструкции натя- жения между концами нервов и наличием дефектов нервов на уровне дистального разветвления средин- ного, локтевого и лучевого нервов.

Цель исследования – разработать алгоритм вы- бора оптимального метода реконструкции у больных с дистальными повреждениями нервов верхних ко- нечностей.Материал и методы. В исследование вошли 109 больных с дистальными поражениями нервов верх- них конечностей, обратившихся в отделение восста- новительной хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии за период 1992 по 2017 гг. Подавляющее большинство больных

относилось к лицам мужского пола 82, к женскому полу — 27 пациенток. Лишь 2,8% больных в группах исследования относились к лицам старше  50  лет,  т.е. большинство больных относились к лицам тру- доспособного возраста, что подчёркивает важность проблемы восстановления повреждённых нервных стволов.

Методика исследования включала широкий спектр обследований. В  работе  была  использова-  на количественная характеристика оценки двига- тельной и чувствительной функции, разработанная Британским советом медицинских исследований (Seddon, 1972) и широко используется в научно-ис- следовательских и клинических целях.

Обязательным элементом было измерение истин- ного диастаза после освежения культей нервов для выбора способа реконструкции. Для учета эластиче- ских свойств нервного ствола концы удерживали при помощи нитей в позиции умеренного натяжения, что важно для подсчёта истинного дефекта ствола.

Функциональные результаты были оценены не раньше, чем через 18 месяцев после микрохирургиче- ской реконструкции. Для оценки отдалённых резуль-

татов были применены общепринятые методики: для сенсорной функции — метод Mackinnon-Dellon, а для моторной функции – шкала Британского совета медицинских исследований.

Интраоперационная документация включала в себя измерение истинного диастаза между концами нервов, фотографирование основных этапов опера- ции, электродиагностика нервных стволов для по- иска отдельных двигательных ветвей, полное описа- ние/протоколирование данных, обнаруженных при тщательной ревизии зоны повреждения. Во время операции в качестве электростимулятора был ис- пользован временный электрокардиостимулятор, снабженный игольчатыми электродами. Величина подаваемого тока регулируется в этом приборе в пределах 0-9 Вольт, частота — в пределах 60-120 Гц. Раздражая нервный ствол во время операции можно дать визуальную оценку сокращения иннервируемых исследуемых нервов мышц конечностей. Это даёт возможность выявить и сохранить двигательные пучки в невроме при неполном перерыве, отыскать необходимую двигательную нервную веточку при экстренных повреждениях.

Алгоритм хирургических методик при дистальных повреждениях нервов верхних конечностей

Результаты и их обсуждение. В арсенале прямой реконструкции нервов были использованы 3 метода реконструкции: экстренный шов нерва, плановый шов нерва и аутонервная пластика.

Экстренный шов нерва по типу конец в конец был использован в 47 клинических случаях с повреждени- ями 57 нервных стволов (срединный нерв – 26, локте- вой – 23 и лучевой – 8), на уровне I зоны 14 нервных стволов, II зоны – 26, III зоны – 17 нервных стволов. При экстренной реконструкции фактор времени, и отсутствие натяжения имели благоприятное значе- ние. При реконструкции зеркальное сопоставление одноименных пучковых групп на противоположных культях нерва позволяло исключить их ротационное смещение. При этом необходимо тщательно изучить пучковое строение на поперечном срезе с точным сопоставлением и во избежание вывиха отдельных фасцикул за пределами линии шва. Применение элек- тростимулятора позволяло находить двигательные пучки/ветви на дистальном конце поврежденного нерва.

При плановой реконструкции методом выбора является измерение размера истинного диастаза. Поскольку размер диастаза не является абсолютным клиническим критерием, визуальная оценка степени натяжения была главным критерием для выбора ме- тода реконструкции. Наш опыт показал, что, несмо- тря на механизм повреждения, даже после резаных ранений в плановом порядке во всех случаях возни- кает та или иная степень натяжения. В связи с этим, сопоставляя измерения диастаза, со степенью визу- альной оценки степени натяжения при дистальных дефектах нервных стволов при диастазах более 18-20 мм предпочтение отдавалось аутонервной пластике. При манипуляции на нервных стволах дополнитель- ная продольная дисекция и подготовка фасцикуляр- ных групп на обоих концах нервов помогали пра- вильно сопоставить двигательные и чувствительные нервы. Для локтевого нерва ниже уровня отхождения тыльной ветви, как правило, дифференцируются 2 пучковые группы, для срединного нерва – 4 пучко- вые группы, для лучевого нерва – особой дифферен- циации нет и он представлен двигательными фас- цикулами. После идентификации соответствующих пучковых групп на центральном конце и отдельных дистальных ветвей в зависимости от степени натя- жения их соединяли при помощи шва конец в конец, либо через аутонервный трансплантат. С учётом ана- томических особенностей зон повреждения средин- ного, локтевого и лучевого нервов были разработаны и внедрены новые методы аутонервной пластики для восполнения сложного дефекта на уровне их деления на конечные ветви.

В плановом порядке шов конец в конец был вы- полнен на 34 нервных стволах: срединный нерв – 17, локтевой – 13, лучевой – в 4-х случаях. Аутонервная пластика была выполнена на 38 нервных стволах: срединного нерва – 20, локтевого нерва – 8, лучевого нерва – 10. Трансплантатом выбора был икроножный нерв.

Основываясь на опыте микрохирургической ре- конструкции полных пересечений срединного, лок- тевого и лучевого нервов, на дистальном уровне был разработан хирургический алгоритм для оптимиза- ции выбора оптимальной методики, который пред- ставлен на диаграмме.

Разработанный алгоритм позволил оптимизиро- вать показания к выбору методики реконструкции, применительно к дистальным повреждениям и изу- чить отдалённые результаты.

Среди больных с подгруппой по срединному нерву во всех случаях были достигнуты положительные результаты. Судя по полученным функциональным результатам, наилучшие показатели достигаются при экстренной реконструкции нервов. Результаты отсроченной реконструкции конец  в  конец  сходны с результатами аутонервной пластики и по качеству восстановления несколько отстают от результатов экстренной реконструкции.

Сравнение полученных результатов с литератур- ными данными показали, что дистальные повреж- дения нервов с соблюдением алгоритма с чёткими показаниями для выбора правильного метода рекон- струкции показали свою высокую эффективность. Исходя из этого, мы пришли к убеждению, что при отсроченной реконструкции нерва большое значение имеет не сам метод реконструкции, а правильный выбор и соблюдение алгоритма. В литературе нет ра- бот, где приводятся отличие результатов между прок- симальными и дистальными повреждениями, но они убедительно свидетельствуют о высоких результатах сравнимые со швом нерва по типу конец в конец [3, 8, 9].Таким образом, использование представленно- го алгоритма помогло оптимизировать микрохирур- гические методики реконструкции нервных стволов при полном перерыве срединного, локтевого и луче- вого нервов с учётом анатомических особенностей.